MEDICAL NOTES

Ini nota untuk kita yang beginner dan “budak tadika” dalam

medical posting. Dapat tahu benda-benda ni boleh buka mata

sedikit daripada kebluran yang memanjang, kadang-kadang

jadi robot je kerja takde ilmu sangat. Terutamanya mula- mula

masuk posting.

1. Apa beza treatment unstable angina, non stemi

dan STEMI? Kan semuanya ACS?

Biasanya unstable angina ubatnya sama je dengan non

stemi, cuma tempoh berapa hari SC Fondaparinux yang berbeza.

UA : SC Fondaparinux/Arixtra 2.5mg OD x3/7

NSTEMI : SC Fonda 5/7

STEMI : PCI atau Thrombolysis

Patient STEMI akan masuk CCU, for cont cardiac monitoring.

In ward, biasanya patient given

• Double antiplatelet

• Statin

• Beta blocker - if HR permissible

• Ace i - If no renal impairment

• Ca Channel Blocker

• PPI

Contoh ubat

• T Cardiprin 100mg OD / Aspirin

• T Plavix 75 mg OD / clopidogrel

• T Atorvastatin 40mg ON /statin

• T Ramipril 2.5mg ON /ACE-inhibitor

• T Felodipine 5mg OD /Calcium Channel Blocker

• T Pantoprazole 40mg OD /Proton Pump Inhibitor

• T Vastarel MR 35 mg OD/Trimetazidine

• T Bisoprolol 2.5mg OD/Beta Blocker

Patient WAJIB balik dengan antiplatelet dan sublingual

GTN.

Biasanya di CCU, patient post angiogram, Cardiologist akan

tulis siap-siap plan - eg for double antiplatelet for 1 year, then

single antiplatelet lifelong - berdasarkan how severe vessel

block and stented.

2. Kalau patient ada SVT, Atrial Fibrillation, Heart

Block, VF, kena buat apa? Kena prepare in mind

yang MO akan suruh prepare ubat apa?

(Different patient and different hospital might have different

management. Ini adalah mengikut ilmu seciput saya melalui

observasi. Baru tengok satu dua kes, so, jangan percaya dan

tiru bulat-bulat ya)

• SVT :

1. Buat carotid massage first (ada some case

contraindicated)

2. Prepare iv adenosin - to put in large vein, push

then need flush with normal saline- because

easily hydrolyze peripherally

3. IV Adenosine 6mg —> 12mg (ada some case,

guna Verapamil)

4. Kena prepare cardiac monitor - heart may stop

temporarily or bradycardia. Kena bagitahu

patient what to expect.

Atrial Fibrillation

1. IV Amiodarone

(IN ACUTE CASES. BETA BLOCKER PREFERRED, DIGOXIN LOWER

DOEN THE LIST)

2.       T Warfarin / T Apixaban (chronic AF)

• Heart Block

» Patient akan masuk CCU

» Ada certain case Dr bagi Atropine

» Kena put on external pacemaker

» Patient akan sakit, so kena bagi sedation

» Kalau still persistent brady HR <40, mungkin

akan kena masuk Temporary Pacemaker :

macam masukkan IJC, tapi connected to

battery

» Then mungkin ada certain case cardiologist

akan suruh bagi Isoprenaline infusion

» Then kalau family member boleh bayar akan

change temporary pacemaker to permanent

pacemaker hampir 10K atau berbelas K

harganya.

 (Shockable rythm)

Pulseless Ventricular Tachycardia/ Ventricullar

Fibrillation

» Defibrillation

Ada certain Ventricullar Tacycardia, cardiologist

order to give amiodarone.

3. Macam mana nak access dan history taking if

patient presented with fever? In more systematic

way?

Fever?

• CNS?

» Ada orang perasan awak ada meracau atau

tak sedar? Tro meningitis

• URTI?

» Batuk? Warna kahak? Kahak berdarah?

» Sesak nafas?

• Skin lesion? - can be source of infection

• GI? Loose stool? Vomiting? Diarrhea?

• UTI? Dysuria, frequency, urgency?

4. Apa differential diagnosis Fever, SOB, chest

pain?

Fever

• Infection

• Bacterial - Leptospirosis, Meliodosis

• Parasit – Malaria

• Viral – Dengue

• Malignancy - Lymphoma, Leukaemia

• SOB

» Pneumonia

» COPD

» Asthma

» Lung ca

» TB

» Chronic Lung Disease

» Pulm Embolism

» Pneumothorax/ Hemothorax

» CCF/MI/ Cardiomyopathy

» Pleural Effusion

» Anemia

• Chest Pain

» ACS

» Pulm Embolism

» Pneumothorax

» Aortic dissection

» Costochondritis

» Pericarditis

» GERD

» Pancreatitis

» Gastritis – epigastric

5. Kenapa patient before CT contrast kena bagi

NAC- N Acetyl cystein - in ptient yg impaired

Renal function, kalau yang RFT normal, biasanya

tak bagi pun NAC?

Protective to renal, contrast can worsen renal function.

6. Apa itu safety triangle - for chest tube insertion?

Superior- base of axilla

Ant - lateral border of pectoralis major

Post - lateral border latismus dorsi

Inferior - nipple line, at 5th intercostal space,

https://www.researchgate.net/figure/Safe-triangle-forthe-recommended-site-of-chest-entry_fig2_298339124

Cucuk above inferior rib, sebab below superior rib ada

neuromuscular bundle- can prevent injury

7. Masa pleural tapping nak hantar sample untuk

investigation apa?

MTB C+S

Biochemical - Protein, LDH, glucose

PH

FEME

CNS

Cytology

AFB – microscopic (smear) and culture

8. Macam mana nak tengok chest tube functioning

ke tak?

Fluctuation and bubbling dalam under water sealed (bekas

yg ada air) patient during breathing, if not obvious can ask

patient to cough

9. Kenapa ada patient yang dalam list meds nya

Spirinolactone 150 mg? High dose ni untuk

apa?

Medication for portal hypertension - pt liver cirrhosis

10.Kenapa ada patient ACS kita bagi SC

fondaparinux, kenapa ada yang kita bagi IVI

Heparin?

Kalau EGFR less than 30 kita bagi IVI Heparin rather than

sc Fondaparinux . Ada yang complete dalam masa 48 jam, ada

yang kena completekan 72 jam

11.Femoral catheter - bila masa guna triple lumen,

double lumen?

Double lumen - biasanya for the access patient untuk

dialysis

Triple lumen - ada lumen tambahan incase nak masuk

medication ke (patient that have difficult peripheral vein)

12.Macam mana nak tahu nak cucuk kat mana

masa insert femoral catheter?

Mana most medial, vein or artery?

Ingat VAN

Most medial adalah Vein,

Then Artery then Nerve.

Palpate Artery, then about 1-2cm medially adalah vein,

cucuk ke arah umbilicus.

Kredit gambar : Google

13.Kalau nak cucuk intramuscular at buttock?

Which area to poke? To prevent sciatic nerve

injury?

Imagine buttock tu ada 4 petak, cucuk kat upper outer

Quadrant

14.Kalau patient ada syphilis biasa kita bagi ubat

apa?

IM Benzathine Penicillin 2.4 Million Unit weekly for 3 week.

15.Apa formula corrected calcium, apa

significantnya?

Ada some calcium yang bind to albumin, once hypo

albuminemia, secara direct total calcium akan kelihatan low.

Padahal kalau kira corrected calcium, mungkin normal je free ca

dalam badan dia.

Corrected Ca :

Calcium + (0.02 (40- Albumin))

Ambil blood calcium pt, result menunjukkan calcium 1.3,

tapi sebenarnya dia hypo albumin, tup-tup lepas kira corrected

calcium, dapat 2.0, normal lah sebenarnya calcium tu bagi dia.

Unless kalau kira formula corrected calcium ni, still dapat

nilai yang rendah. Tu baru kita boleh cakap yang memang

calcium dia low.

Double check balik ya. Correct if there any mistake.

16.Food to avoid in hyperK patient?

Dates

Banana

Chocolates

17. What is lytic cocktail?

One choice of treatment if patient hyperkalemia.

• IV Calcium Gluconate 10% 10cc

• IV Actrapid 10unit stat

• 50cc Dextrose 50%

Repeat RFT 1 hour post correction.

Pernah juga tengok patient yang plan untuk IJC under

intervention radiologist, patient ESRF and hyperkalaemia,

sebab nak optimize juga dia puna potassium level, Dr bagi

Lytic Cocktail 4 hourly - sebab memang expect akan sentiasa

increase potasium - kecuali patient dah pergi dialisis, biasa

akan cantik potasium level post HD

18.What medication dan reduce potasium level?

Salbutamol

Insulin

Calcium resonium or Kalimate

19.Indication dialysis?

 AEIOU

• Acidosis - metabolic acidosis

• Electrolyte imbalance - persistent hyperkalemia

• Intoxication – drugs

• Overload - that not respons although given

diuresis

• Uremia - encephalopathy, pericarditis, uremic

bleeding, neuropathy

20.Femoral catheter or IJC for dialysis? Which one

pt can go home with? How long need to remove?

Usually temporary - in ward, access for Dialysis by using

temporary catheter. For example patient first time dialysis ke

atau maybe no need long term regular HD.

Sebelum patient balik, kita kena remove temporary femoral

catheter patient, tak boleh bawa balik sebab risk of infection

(groin area)

If patient plan long term for fistula creation ke, sementara

menunggu tarikh operation, mungkin Dr akan masukkan

internal jugular catheter terlebih dulu. Kalau non infected, boleh

bertahan selama 3 bulan, baru need to exchange a new one -

can be change by using guidewire.

Fistula biasanya list operationnya lama, beberapa bulan

juga, dan once dah buat, memakan masa beberapa bulan juga

(depends juga, ada yang cepat) untuk fistula tersebut matang

dan boleh dilakukan trial of fistula.

***

Itu kalau patient opted untuk Hemodialysis, kalau patient

keen untuk CAPD pula?

Uro Surgery akan bagi tarikh untuk buat tenkoff insertion,

kemudian patient akan diajar cara dan dilakukan trial of CAPD

in CKD clinic.

Patient nak HD ke CAPD ke? Depend on pilihan patient

21.In which case cant give PCM?

If patient complaint of fever ke, lepas assess patient,

check dulu transaminase level (LFT- AST, ALT), kalau derange,

suruh patient tepid sponging je for fever, sebab takut worsen

transaminitis.

22.Choice of meds if pt hypokalemia?

Mist KCL 15ml TDS x 3/7

T Slow K 1/1 TDS

Fast Correct

Better in large peripheral line or CVL line

• IV KCL 1g in 100cc NS over 1 Hour

• IV KCL 2g in 200cc NS over 2 Hour

(Kena kira deficit dulu sebelum correct)

23.Causes hyponaterimia? Investigation?

Yang ni rasanya kena specific tajuk lain untuk dia ni

24.Apa beza SU, SLED? HD? CAPD? CVVH

• SU - Biasanya untuk “tarik air”, in patient with

fluid overload, tapi electrolyte still normal- dialisis

yang bukan untuk cuci darah to reduce urea and

creat macam dialisis lain. (Boleh cari lebih detail

ya infonya)

• SLEDD -sustained low-efficiency daily dialysisIni

biasanya dibuat jika pesakit yang HD naive,

belum pernah dialisis sebelum ini. Untuk badan

“tak terkejut sangat”, kita buat SLEDD dulu. Boleh

2 jam, 3 jam. Tapi takdelah sampai 4 jam macam

HD. Ini juga kalau patient yang high risk seperti

post stroke atau ACS, sebab kita takut badan

cannot tolerate the stress during dialysis, usually

used this type dialysis

SU dan SLEDD macam HD, menggunakan femoral catheter

atau Internal Jugular Catheter atau Fistula as vascular access.

Berbeza dengan CAPD, ia adalah Continous Ambulatory

Peritoneal Dialysis.

Patient akan menjalani operation tenkoff, kemudian boleh

digunakan untuk dialisis di rumah sahaja.

Kena ada penjaga yang sentiasa membantu dalam

peritoneal dialisis ini, setiap hari kena cuci menggunakan

“air”. Kelebihanya, tak perlu ke pusat dialisis setiap hari, cuma

kekurangannya setiap hari kena lakukan dialisis di rumah. Kena

beli alatannya dan seorang caretaker kena belajar melakukan

dialisis ini kepada pesakit di rumah.

• Continous Venovenous Hemofiltration (CVVH)

Pernah nampak plan nephro tentang ini masa

review patient ICU, tapi kurang pasti macam

mana caranya.

Biasanya digunakan untuk correct urea creat patient yang

unstable and cannot tolerate hemodialysis. This is one type

of hemodialysis juga sebenarnya. Patient yang intubated, not

stable.

25.What is tenkoff?

Satu catheter yang di masukkan kedalam peritoneal cavity

sebagai access untuk Peritoneal Dialysis.

26.How to use MDI (Meter Dose Inhaler)?

» Buang cap

» Pegang MDI

» Berdiri

» Dongak kepala keatas sedikit

» Hembus nafas terlebih dahulu - menjauhi

inhaler

» Masukkan inhaler kedalam mulut

» Tarik nafas dengan perlahan, pada masa

yang sama tekan inhaler

» Tahan nafas selama 10 saat.

» Hembus nafas perlahan lahan menggunakan

hidung atau mulut

https://m.youtube.com/watch?v=fHYTz-ZoRLw

27.What is spiriva? Airflusal? Seretide? Budesonide,

ventolin??

Seretide= Salmeterol +Fluticasone (usually for COPD)

COMBIVENT = Ipratropium bromide +albuterol

SPIRIVA =Tiotropium bromide

Airflusal= combination of salmeterol +Fluticasone

Budesonide - Corticosteroid

Symbicort - Budesonide + Formoterol

Ventolin = salbutamol

28.Post ischemic stroke? How our BP target at

least in 72 Hour post stroke?

Tak boleh reduce macam normal sangat, because can

worsen ischemic stroke, aim 160-180/90-100

29.Macam mana kita nak cakap “patient collapse”?

Apa beza dengan pitam atau sycope?

Sebelum jerit kepada orang ramai yang “Patient collapse!!!”

Kita kena check dulu pulse. Kalau ada pulse, breathing

okey - chest rise. Mungkin patient hypo? Mungkin orang tu

pengsan je. Bukan collapse pun.

30.Kalau pt BP high? What meds fast action to

lower BP?

Biasanya kalau BP high despite several antihypertensive,

biasa dr bagi stat dose Calcium Channel Blocker. Amlodipine.

Felodipine. (Tapi memang kena assess samada HPT emergency/

urgency juga.

31.Why some pt on ACEi? ARB? beta blocker,Calcium

channel blocker?

Yang ini agak detail. Kena baca dalam CPG. Hehe.

32.Selepas bagi ACei, blood investigation apa nak

kena repeat?

Cth patient first time given T Ramipril, if patient discharge,

write memo to KK to repeat RFT, to see any renal impairment

post ACE-inhibitor.

If increase creatinine level more than 30% from baseline,

maybe need to reduce dose or stop ACE-i. Masa nak start mulamula tu kena check juga RFT to exclude renal impairment.

33.Macam mana nak convert pada sc insulin if

initially pr on ivi insulin?

Kira berapa dose ivi insulin patient requirement in 24 hour,

then boleh change to sc insulin. Kalau patient require 30 unit

insulin in 24H, biasa kita adjust biar subcutaneous insulin pun

lebih kurang totalnya macam tu.

34.If pt on ivi insulin, what to target cbs? Expect to

reduce how much and how to adjust?

In DKA usually patient on ivi insulin (actrapid).

Start with 2unit/H then aim CBS reduce 2-4/Hour.

If <2 increase CBS reading per hour, increase 2 unit/H

So jadi 4Unit/H

If reducing of CBS 2-4, maintain current dose.

If CBS reduced > 4, reduce our dose insulin 2 unit/Hour.

35.Apa fluid regime in DKA?

(Fluid regime ini hanyalah sebagai guide, in real life kena

asses patient clinically, assess respond and adjust accordingly)

Fluid treatment is priority in DKA

Bagi Normal Saline 0.9%

If patient severely dehydrated, start with step 1

(Ingat 1,2,4,8)

Step 1 - 1 pint over 30 min | 1 Hour : 1 L

Step 2 - 1 pint over 1 Hour | 2 Hour : 1 L

Step 3 - 1 Pint over 2 Hour | 4 Hour : 1 L

Step 4 - 1 Pint over 4 Hour | 8 Hour : 1 L

Kalau patient tak severely dehydrated, ada yang start with

step 2. Depends clinically. Biasa MO yang decide.

Dan kena review after every step.

Sejam kemudian. 2 Jam kemudian. 4 Jam Kemudian. 8

Jam kemudian.

Treatment DKA ada 3 prinsip

» Replacement Tx

» Insulin infusion

» Elecrolyte Mx - replace hypoKalemia due to

insulin infusion

Banyak kan nak kena tahu? Saya tukang tulis ni pun belum

tentu ingat. Huhu.

Semoga bermanfaat.

Please double check dengan sumber yang lagi sahih.

Mungkin certain hospital lain managementnya. Ada yang

melalui observasi saya je ni.